Horácké novinyVychází každý týden ve středu a v pátek. Objednávka předplatného

MUDr. Svoboda: Přemýšlím, v čem je opravdu hluboký smysl

22.02.2016

Třebíč - MUDr. Pavel Svoboda - hlavním profesním zaměřením anesteziolog - patří k pěti kmenovým lékařům Domácího hospice sv. Zdislavy v Třebíči. Lékaři, zdravotní sestry, pečovatelky s dalšími členy týmu se pravidelně scházejí na tzv. multidisciplinárním týmu. Za poslední rok hospic zhruba ztrojnásobil počet svých pacientů, o které pečuje v domácím prostředí.


Pane doktore, vzděláním jste anesteziolog, což je podle vedoucí domácího hospice paní Evy Vráblové výborné. Anestezie znamená umělé uspání nebo znecitlivění těla pacienta. A paliativní medicína, zaměřující se na léčbu neztišitelné bolesti zvláště umírajících lidí, je podstatnou náplní a smyslem činnosti hospice. Jak jste se dostal k paliativní medicíně?

Když začnu obecně, tak mě baví dělat věci, kde vidím, že mají nějaký smysl. Není to tak, že bych byl na něco vysloveně fixovaný. Ale chci se věnovat tomu, co někomu pomůže. Jak to jen dobře říct – není to jenom o tom přijít do práce, odpracovat si osm hodin, odejít domů a doufat, že na účet přijde výplata. Chtěl bych od vlastní práce něco víc a mám to štěstí, že mi je to umožněno. A toto mi přináší i paliativa.

Paliativní medicínu lze vnímat různě – jako léčbu bolesti, jako doprovázení a také jako péči o rodinu umírajícího.

Paliativní medicínu, alespoň v té její obecné úrovni, chápu jako něco, co není zvláštní obor, ale co je součástí každého medicínského oboru, kdy jako lékař musím tlumit potíže pacienta. Takže tlumím bolesti a další nepříjemné pocity, snažím se, aby člověk přijímal normálně jídlo, aby se co nejvíce přiblížil normálnímu stavu. Na druhou stranu se specializovaná paliativní medicína propracovala do svébytného oboru.

Odlišnost tu ale přece jen zásadní je.

Paliativa je trošku vyčleněná tím, že se zabývá hlavně lidmi, kteří už se přiblížili do závěrečné fáze života a tudíž pro ně, na rozdíl od obvyklé léčby, nemá smysl dělat výrazně invazivní výkony. Zkrátka nemá smysl toho pacienta zatěžovat, ale myslí se hlavně na jeho komfort.

Mladí zkrátka snesou leccos.

Když to srovnám s intenzivní péčí a s anestezií, tak mám třeba pacienta, který má perspektivu, že bude žít ještě mnoho let. Dostal se ale do těžkého stavu a bez pomoci přístrojů by zemřel. V tom případě je ospravedlnitelné, že takový člověk bude mít snížený komfort pro to, aby se mohl dopracovat k dalšímu životu.

Zatímco u paliativy?

Tam, když vidím, že prognóza je významně kratší, třeba jen týdny nebo dny, pak nemá smysl dělat náročné, nemocného člověka výrazně zatěžující výkony, které by pacientovi život ani výrazně neprodloužily a hlavně by mu konec života výrazně znepříjemnily.

To je ale jistě hodně složitá otázka nejen medicínská, ale i etická - komu a jak moc ještě pomáhat a komu už ne?

Určitě, ale co já vnímám, tak je potřeba se snažit hledat tu správnou míru. Je to jednoduché na vzorových příkladech, ale v praxi bývá naše rozhodování hodně složité, není to rozhodnutí jednoho člověka a významně do toho promlouvá i pacient.

Postupy paliativní medicíny, tedy léčbu bolesti, vlastně používáte i v dalších medicínských oborech.

Ano, používáme je napříč celou medicínou. Vždyť bolest se léčí i v pediatrii u dětí. Ty mají perspektivu, že budou žít mnoho desítek let. Stejně tak zácpa nebo zvracení, vždycky jde o to tomu člověku ulevit. Nicméně, pokud se bavíme o nevyléčitelných onemocněních, tak význam těchto postupů narůstá.

Z vyprávění některých lékařů vím, že ani jim se nelíbí stav, kdy je pacient tak říkajíc „do poslední chvíle na hadičkách“, i kdy je zřejmé, že umírá a třeba se i snaží dát najevo, že si další takovou péči nepřeje a chce z tohoto světa v klidu odejít.

Pořád je ve zdravotnictví častá představa, že bychom o život měli bojovat do konce, i když už je jasné, že ten boj nemá smysl. I když už je jasné, že toho pacienta jenom zatěžujeme. A to potom psychicky zatěžuje i nás zdravotníky. Proto je dobré, když se mohu opřít o své kolegy. Když mohu běžně zavolat jinému lékaři, který daného pacienta viděl častěji, a spolu řešíme, co pro toho člověka ještě má smysl a co už nemá. Někdy se hodně těžko dopracováváme k tomu, jak to ve skutečnosti je, a pak to rozhodování bývá složitější. Lékař má obvykle tendenci přiklonit se k dalšímu léčení, pokud to u pacienta není jasné, ale i v takovém případě je třeba respektovat vůli a přání pacienta.

Jak moc vám ve vašem rozhodování lékaře-paliativce pomáhá právě přání pacienta nebo jeho nejbližších?

Z legislativního pohledu je to dáno jednoznačně. Pacient může odmítnout cokoliv, určitý konkrétní typ i život zachraňující léčby. I když si třeba já jako lékař mohu myslet, že by měla velmi reálnou šanci na úspěch.

A eticky je to jak?

Eticky je to vždy samozřejmě na diskusi. Snažím se pacientovi ukázat možnosti a cesty, být průvodcem jeho nemocí. A pokud i pacientova rodina spolupracuje a pacient přijímá svoje onemocnění, tak to spolupráci usnadní. Nicméně, je to dáno zřejmě evolučně, člověk má tendenci svůj život chránit a snažit se, aby pokračoval dál. Z toho vyplývají různé způsoby přijetí možnosti smrti. Od toho, že se člověk té informace zřekne, přes různé další fáze, kdy se hněvá na okolí a je naštvaný, proč je to zrovna on, snaží se smlouvat, že ne týdny, ale chtěl by měsíce a ještě roky života, až po to, že přes smutek dojde k tomu, že se s možností smrti smíří. Nicméně do tohoto bodu se mnozí nedostanou. Ale i to k naší práci patří a vše, co jsem vyjmenoval, je vlastně úplně normální. A určitě – nemusím se rozhodovat sám, mám za sebou tým zkušených zdravotníků nejen v rámci mobilního hospice.

Vnímáte na základě své praxe nějaký rozdíl v přijetí smrti a umírání člověka věřícího a nevěřícího?

To je zajímavá otázka. Spousta z mých kolegů bude tvrdit, že věřící jsou na tom lépe. Já jsem také věřící, ale nepředstavuji si Pána Boha jako vousatého dědečka, když to řeknu takto zjednodušeně, ale spíš jako hybnou sílu v přírodě a něco, co nemám ani potřebu si představovat, jak přesně vypadá. Já si myslím, že rozdíl v přijetí smrti nemusí být zas až takový, ona mnohdy víra pomůže člověku, aby byl vyrovnanější. Na druhou stranu ještě větší vliv může mít, pokud má člověk pocit, že žil naplněný život. Že měl zkrátka nějaký smysl, vidí třeba svá vnoučata a může si být jistý, že z nich něco bude a že jeho rod bude dál pokračovat, a že tedy jeho existence na tomto světě nebyla marná. Takoví lidé jsou mnohdy smířenější než někdo, kdo svůj život prohýřil, žil, jak se říká, rychle, a umírá bez toho, aby dokázal něco zásadního, co by chtěl. A má pocit, že potřebuje ještě další čas, aby něco dokázal. Na druhé straně asi víra a způsob, jakým nás církev posouvá, abychom žili, by měl k tomu zmíněnému vyrovnání se se světem směřovat častěji.

Paliativní péče, které se věnujete v domácím hospici, je u většiny pacientů záležitostí už jen několika měsíců jejich života.

Je to tak, i když máme několik pacientů, které už máme přes rok, ale to jsou spíš geriatričtí, velmi křehcí pacienti, o které se jejich rodina stará tak výborně, že mají kvalitní život doma a rodina jim ho svojí péčí hodně prodlouží. Důležité samozřejmě je, jaký ten který člověk má domácí zázemí. A v závěru života je to ještě významnější.

Už jsme to zmínili, paliativní medicína také významně pomáhá i rodině, která se rozhodla o svého člena pečovat doma.

Ano, jedna z definic paliativní medicíny dokonce říká, že na rozdíl od klasické „kurativní“ medicíny není cílem léčby jenom pacient, ale i jeho rodina. Rodina je zvláště při poskytování péče v domácím prostředí klíčová. Bez ní by to nešlo a zaslouží si za to obrovskou pochvalu. Je to často intenzivní práce pro svého blízkého, aby se mohl mít v mezích možností dobře. Těmto rodinným příslušníkům proto také zdůrazňujeme, že i oni si musí odpočnout a udržet se v dobré kondici, kdyby pro nic jiného, tak aby se zvládli o svého blízkého postarat. Protože oni jsou v podstatě ještě mnohem důležitější než my.

Shrneme-li to, paliativní medicína připouští zdánlivou samozřejmost, o které všichni víme - konečnost života.

Ano. To, že jsme schopni říct, že už s pacientem nejsme schopni nic udělat ve smyslu vyléčení, vyvažujeme možností udělat něco pro to, aby se tomu člověku ulevilo. Tento moment mi vyvažuje moje působení v intenzivní medicíně.

Jak vás samotného práce lékaře-paliativce změnila?

Když jsem do projektu domácího hospice vstupoval zhruba před dvěma lety, tak pro mě byly překvapivé různé reakce na blížící se smrt. Teď už si v duchu říkám, že ty či ony reakce znám, vím líp, jak s nimi zacházet, ale stejně se pak stane, že přijdu někam do rodiny a reakce nemocného je zase jiná. Člověk se pořád učí a někam posouvá.

Lidé jsme zkrátka různí a naše reakce na sdělení o závažnosti našeho zdravotního stavu také různé.

Přesně tak, ale člověk se učí a mně pomáhá setkávání s pacienty v tom, abych pro další pacienty mohl poskytovat lepší péči – a snad se to i daří. Nejenom mně, ale celému týmu, který tady v domácím hospici v Třebíči máme.

Jak hodnotíte úroveň péče o pacienty v domácích podmínkách?

Pacienti zpočátku nebyli v domácích podmínkách úplně ideálně zabezpečeni. Bylo vidět, že i když se třeba praktický lékař hodně snažil, tak stav pacienta se mnohdy vyvinul velmi rychle během víkendu nebo jednoho večera a ti lidé si potřebovali zavolat pomoc ve chvílích, kdy praktický lékař není a nemohl být nepřetržitě dostupný, to zkrátka ani nejde. Když v takových chvílích přijedeme za pacientem, tak se mu mnohdy jednoduchým postupem uleví, a to velmi výrazně.

Můžete uvést příklad?

V jedné rodině se třeba vůbec o té nemoci nehovořilo, ale byli celkem zoufalí a situace nemocného už byla hodně kritická. Bylo mu hodně špatně, přestával jíst a pít a doba života, která mu zbývala, byla v řádu několika málo dnů. Když jsme tam přišli, otevřeli to téma, že bohužel s touto rakovinou už to není nadlouho, že zkrátka potíže budou, ale že je umíme mírnit. Zvládli jsme pak jednoduchými léčebnými postupy obnovit na několik měsíců funkci střev, účinněji potlačit bolest. A pacient mohl začít chodit, jíst, i když ne úplně normálně. A tomu člověku jsme přidali několik měsíců života tak říkajíc jednoduchou paliativní medicínou bez nějakých dalších složitostí.

Takže taková zkušenost je pro vás lékaře naopak velkou psychickou vzpruhou.

Takový případ člověka doslova nabíjí a je vidět, že naše práce smysl má. Jsou i studie, které prokázaly, že paliativní přístup sám o sobě dokáže prodloužit člověku život u některých diagnóz. Každopádně, pokud se člověku uleví od stresu, žije se mu lépe, tak je předpoklad, že bude žít déle, než kdybychom mu od stresu neulevili.

Paliativní medicína je jistě obor náročný na emoce na vcítění se do situace a psychického stavu nemocného. Jak vy sám se bráníte tomu, abyste si, tak říkaje, nenosil práci domů?

To, že situaci pacientů tady pravidelně jednou týdně společně rozebíráme, nepomáhá jenom v tom, že se domlouváme na optimální péči o pacienty, ale pomáhá nám to v tom, že psychicky naši práci lépe zvládáme díky tomu, že v týmu dokážeme udělat lepší rozhodnutí.

Jak relaxujete, jak se bráníte syndromu vyhoření, který dnes postihuje řadu intenzivně pracujících lidí v nejrůznějších oborech?

Občas přemýšlím, co dál se životem a mám pocit, že ani medicína samotná mě zas až tak neuspokojuje. A tak uvažuji, když teď máme domeček po babičce a nějaká pole, že bych zkusil spolu se svojí manželkou a dětmi ještě nějaká pole přikoupit a hospodařili bychom na nich. A třeba také včelaříme. Takže bychom se věnovali tomuto a žili tak nějak klidněji a více v rodinném kruhu. Aktuálně to mám jako formu relaxace.

Takže mám před sebou dalšího kandidáta útěku na venkov?

Přál bych si, aby život mohl být trošku klidnější a rozmary, na kterých mi bude záležet, byly rozmary počasí a ne rozmary čínské burzy a jejich dopad na české HDP, potažmo české zdravotnictví. Přemýšlím, v čem je opravdu hluboký smysl a vidím, že spousta lidí i kolem mě takto začíná přemýšlet. Ale to zase vede třeba i k poznání a hlubšímu pochopení toho nejzákladnějšího, že když už se člověk někde narodil, že život asi i někdy a někde končí. A jeho konec doma je asi přirozenější, pokud to jde. Takže jsem se vlastně dostal oklikou zase k paliativě. Uvidíme.

Autor: Arnošt Pacola
« zpět | Sdílet: FacebookJagg.czLinkuj.czGoogleTwitter tisk